Use this form at the bottom of the page if you are or applied to be a Medicaid provider and want a hearing before an Administrative Law Judge because you disagree with a decision, action, or inaction by the Department of Health Care Finance (DHCF) regarding your provider status or payments. Attach a copy of the decision if you have one.
Visit the Filings & Forms page for instructions on how you can file your completed form with OAH.
Utilice este formulario si es un proveedor de Medicaid o solicitó serlo y desea una audiencia ante un juez de Derecho Administrativo porque no está de acuerdo con una decisión, acción o inacción del Departamento de Financiación de Servicios de la Salud (DHCF) con respecto a su estado de proveedor o pagos. Adjunte una copia de la decisión si tiene una.
Ingrese en la página Spanish (Español) para obtener instrucciones sobre cómo puede presentar su formulario completo ante la OAH.
የMedicaid አገልግሎት ሰጭ ከሆኑ ወይ ለመሆን አመልክተው ከነበር እና የ Department of Health Care Finance (DHCF) ውሳኔ፣ እርምጃ፣ ወይ ዳተኝነት ላይ ባለመስማማትዎ ምክንያት ስለ አቅራቢነትዎ ወይ ስለ ክፍያዎች በአስተዳደር ህግ ዳኛ ፊት ችሎት እንዲደመጥልዎ ከፈለጉ ይህንን ቅፅ ይጠቀሙ። የውሳኔው ቅጂ ካለዎት ያያይዙት።
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