Use the form attached at the bottom of the page if you want a hearing before an Administrative Law Judge because you disagree with a decision, action, or inaction by DHCF or its contractor regarding healthcare coverage under Medicaid, the Elderly and Persons with Physical Disabilities (EPD) Waiver Program, or DC Healthcare Alliance. Attach a copy of the decision if you have one.
If you would like to appeal a decision regarding eligibility for Medicaid or another public healthcare program, please use the Request to Appeal a Department of Human Services (DHS) Decision form.
Visit the Filings & Forms page for instructions on how you can file your completed form with OAH.
Utilice este formulario si desea solicitar una audiencia ante un juez de Derecho Administrativo porque no está de acuerdo con una decisión, acción o inacción del DHCF o su contratista en relación con la cobertura de atención médica de Medicaid, el Programa de exención para adultos mayores y personas con discapacidades físicas (EPD) o DC Healthcare Alliance. Adjunte una copia de la decisión si tiene una.
Si usted desea apelar una decisión sobre los requisitos para recibir Medicaid, utilice el formulario titulado Apelación de una decisión o mandato del Departamento de Servicios Humanos (en Inglés, DHS)
Ingrese en la página Spanish (Español) para obtener instrucciones sobre cómo puede presentar su formulario completo ante la OAH.
DHCF ወይ ተቋራጩ በMedicaid፣ በአረጋዊያንና አካላዊ ጉዳት ያለባቸው ሰዎች (ኤልደርሊ ኤንድ ፐርሰንስ ዊዝ ፊዚካል ዲስኤቢሊቲስ )፣ ወይንም በDC Healthcare Alliance ስር የጤና ጥበቃ ሽፋን ላይ ባሳለፉት ውሳኔ፣ እርምጃ፣ ወይ ዳተኝነት ላይ ባለመስማማትዎ ምክንያት በአስተዳደር ህግ ዳኛ ፊት ችሎት እንዲደመጥልዎ ከፈለጉ ይህንን ቅፅ ይጠቀሙ። የውሳኔው ቅጂ ካለዎት ያያይዙት።
ለሜዲኬይድ ብቁ ስለመሆን (eligibility for Medicaid) በሚመለከት ያለ ውሳኔን ይግባኝ ማለት ከፈለጉ እባክዎ በሰው አገልግሎት መምሪያን ውሳኔን ይግባኝ ማለት (Request to Appeal a Department of Human Services (DHS) Decision) የሚል ርዕስ ያለውን ቅጽ ይጠቀሙ።
የተጠናቀቀውን ቅጽ በOAH እንዴት ማስገባት እንደሚችሉ መመሪያዎችን ለማግኘት የAmharic (አማርኛ) ገጽ ይጎብኙ።
